Ревматоидный артрит: биопрепараты продемонстрировали эффективность в качестве терапии второй линии

Исследователи Немецкого Института Качества и Эффективности Здравоохранения (German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Германия) протестировали девять лекарственных биопрепаратов для лечения взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом, первичное лечение которых оказалось неэффективным.

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием и наиболее распространенной формой хронических воспалительных заболеваний суставов, от которой страдает 0,5-1% населения Евросоюза. Пациенты испытывают боли, утомление, истощение, депрессивные состояния и функциональные ограничения; эти симптомы сопровождаются снижением качества жизни, независимости и участия в социальной и профессиональной деятельности. Первоочередной целью лечения является ослабление симптомов заболевания насколько это возможно, а также замедление или предотвращение разрушения суставов (ремиссия).

В июне 2012 г. Институт в предварительном докладе опубликовал первичные результаты исследования лекарственных препаратов, разработанных на биотехнологической основе (биолоджиков). Последующие исследования подтвердили благоприятный эффект биопрепаратов, однако отсутствуют данные за длительный период и полноценное прямое сравнение биолоджиков друг с другом, которое позволило бы оценить, какой из препаратов в большей или меньшей степени подходит в качестве терапии второй линии.

Девять биолоджиков в терапии второй линии

Ослабляющие заболевание противоревматические препараты (Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) используются для фармакологического лечения ревматоидного артрита. Эти препараты, в отличие от противовоспалительных лекарственных средств, непосредственно воздействуют на механизм развития заболевания.

Биотехнологически полученные DMARDs (bDMARDs), называемые биолоджиками, получают из живых клеточных культур. Большинство таких препаратов ингибирует фактор некроза опухоли (TNF), влияющий на воспалительный процесс. Согласно рекомендациям протокола лечения, назначение bDMARDs показано в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых первичная терапия оказалась недостаточно успешной или вообще была неэффективна.

Девять подобных препаратов были доступны в 2010 г., когда Институт был уполномочен на проведение оценки действительной пользы: абатацепт (торговое название Оренциа), адалимумаб (Хумира), анакинра (Кинерет), цертолизумаб пегол (Цимзиа), этанерцепт (Энбрел), голимумаб (Симпони), инфликсимаб (Ремицад), ритуксимаб (МабТера) и тоцилизумаб (РоАктемра).

Лечение в группах плацебо прерывалось чаще

В общей сложности было проведено 35 исследований для оценки действительной пользы (present benefit assessment); лишь в нескольких сообщалось о результатах исследования на субпопуляциях. Практически во всех исследованиях пациенты получали цитостатик (препарат, блокирующий деление клеток) метотрексат, использующийся в качестве основной терапии воспалительного ревматоидного артрита. Одна группа пациентов дополнительно получала биолоджик; контрольная группа получала плацебо.

В 28 исследованиях существовала возможность адаптировать терапию, если пациенты в недостаточной степени отвечали на лечение. Особенно часто это возникало в группах плацебо, по сравнению с участниками, получавшими биолоджики. Более того, многие участники исследования прерывали лечение в связи с отсутствием эффективности, что чаще всего происходило у пациентов, получавших плацебо.

Таким образом, существует вероятность того, что результаты по нескольким критериям являются необъективными. Однако, несмотря на возможные отклонения, обнаруженные в исследовании эффекты, свидетельствующие о пользе биолоджиков, были довольно значимыми, чтобы считаться не тенденцией, а доказательством благоприятного действия препаратов.

Все биолоджики обладают преимуществами

Для пяти препаратов (абатацепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб и тоцилизумаб) можно сделать вывод о подтвержденном благоприятном эффекте по таким критериям, как «ремиссия», «симптомы» (в т.ч. боль, разбухание суставов и утренняя скованность), «физический функциональный статус» и/или «качество жизни». Для других четырех биолоджиков (анакинра, этанерцепт, инфликсимаб и ритуксимаб) не было получено доказательств, однако отмечена тенденция на преимущество в отношении как минимум одного из исходных критериев.

Однако для трех препаратов (адалимумаб, цертолизумаб пегол и тоцилизумаб) предоставлены данные как минимум о тенденции возникновения нежелательных побочных эффектов. Для других шести биолоджиков на основе представленных в исследованиях данных не выявлено доказательств, тенденций или указаний, что препараты причиняют значительный вред (или не причиняют никакого значительного вреда).

Данные длительных наблюдений о вреде и пользе биолоджиков отсутствуют, несмотря на то, что некоторые из 9 препаратов находятся на рынке уже более 10 лет. Практически во всех исследованиях биолоджики в одиночку сравнивались с плацебо. Однако для строгих выводов о сравнении препаратов друг с другом необходимы прямые сравнения. Только одно прямое сравнение двух биолоджиков, используемых в монотерапии (тоцилизумаба и адалимумаба) соответствовало оценке пользы. Поскольку другие соответствующие сравнения отсутствуют, определить, какой из девяти препаратов в большей или меньшей степени подходит для терапии второй линии взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом, невозможно.

Отсутствие длительных исследований

Плацебо-контролируемые исследования охватывали только период длительностью около года. Однако побочные эффекты биолоджиков могут возникать и через больший промежуток времени. К тому же, структурные изменения суставов, относительно которых данные не были собраны ни в одном из исследований, можно диагностировать только через больший срок. Это подчеркивает необходимость направленных длительных сравнений, в частности, при лечении хронических заболеваний, каким является ревматоидный артрит.

По материалам Institute for Quality and Efficiency in Health Care