Стволовые клетки: научные возможности, моральные барьеры

Ю.М. Лопухин, С.А.
Гусев

Лопухин Юрий
Михайлович – академик РАМН, директор НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ,
председатель Комитета по биоэтике при президиуме РАН.

Гусев Сергей Андреевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
лабораторией морфологии НИИ ФХМ МЗ РФ.

В обычной
клинической практике этические коллизии возникают и решаются, как правило,
между двумя участниками – пациентом и врачом. В случае применения стволовых
клеток (СК) к ним прибавляется третья сторона – донор этих клеток. Проблемы
получения, культивирования и трансплантации СК составляют самостоятельный пул
сложных этических вопросов.

Большинство
известных способов извлечения стволовых клеток сопровождаются деструктивными
действиями: разрушением оплодотворенной яйцеклетки или эмбриона на ранней
стадии развития, искусственным прерыванием беременности и т.д. Во многих
странах, особенно католического мира, такие вмешательства приравниваются к
антигуманным действиям, к акту убийства, и считаются категорически
недопустимыми. В этих странах, как, впрочем, и во многих других с иной
религиозной ориентацией эмбрионы любой стадии развития потенциально считаются
человеческим существом *.

* Биомедицинская этика. М., 1997,1999, 2002; Лопухин Ю.М. Биоэтика.
Избранные статьи и доклады (1993-2003). М., 2003.

Ту же позицию
отстаивают известные международные документы, в частности «Всеобщая декларация
прав человека» (1948) и «Международная конвенция гражданских и политических
прав» (1966). В американской конвенции по правам человека (1969, п. 4)
говорится: «Каждый человек имеет право на уважение своей жизни. Это право
должно быть защищено законом на протяжении всей жизни от момента зарождения».
«Европейская конвенция по защите прав и достоинств человека» 1997 года
запрещает создание эмбрионов в исследовательских целях.

Между тем,
значение и цена проблемы стволовых клеток чрезвычайно велики. Ежегодно миллионы
людей страдают и умирают от дегенеративных инкурабельных заболеваний головного
мозга, сердца, печени, почек, поджелудочной железы, сетчатки глаза, мышечной
дистрофии и др., в лечении которых могут помочь стволовые клетки.

style='mso-bidi-font-weight:normal'>Основные дегенеративные заболевания человека

Первый президент Национального консультативного этического комитета Франции Жан
Бернар (Comite Consultatif National d'Ethique), реконструируя историю
биомедицины с 1930 года, писал о двух революциях: терапевтической и
биологической *. Первая революция, открыв сульфамиды (1937) и пенициллин
(1946), наделила человечество «властью побеждать болезни, долгое время бывшие
смертельными, такие как туберкулез, сифилис, серьезные заражения крови,
воспаления эндокринных желез, биохимические расстройства, лежащие в основе
душевных заболеваний».

* Sgrecca Е., Tambone V. Bioethicca. 2001.

Вторая революция
произошла совсем недавно: она началась с открытия генетического кода и создания
так называемой «геномной медицины». После успеха Яна Вилмута, клонировавшего в
1997 году живое существо – овцу Долли *, и работ Томпсона **, в 1998
году доказавшего возможность получения стволовых клеток из бластоцист ***
с последующим культивированием плюрипотентных клеточных линий **** у
человечества наконец появилась реальная надежда на излечение различных
дегенеративных заболеваний (см. таблицу) или, как минимум, уменьшение страданий
пациентов путем трансплантации стволовых клеток.

*  Velmut I., Schnicka A.E. at al. Viable
offspring derived from fetal and adult mammalian cells // Nature. 1997. V. 385.
P. 810-813.

** Thomson J.A., Itskovitz-Eldor J. at al. Embryonic stem cell lines
derived from human blastocysts // Science. 1998. №282. P. 1145-1147.

***
Бластоциста – ранний эмбрион, состоящий из 30-150 клеток на 4-7 день развития.
Содержит клеточную массу, которая служит основным источником эмбриональных
стволовых клеток.

**** Плюри (мульти) потентность – способность стволовой клетки
дифференцироваться в несколько типов клеток различных органов.

В апреле 2003 года
в Брюсселе, под эгидой Европейского союза, прошла одна из наиболее
представительных конференций с участием более 600 ученых, посвященная
итогам и перспективам развития проблемы стволовых клеток и терапевтического
клонирования *. Конференция отметила, что за последние годы число частных
и государственных компаний, занимающихся этой проблемой, сократилось с 38 до «менее
дюжины». Это объясняется несколькими причинами. Не оправдались коммерческие
планы компаний, потребность в стволовых клетках оказалась крайне низкой, что
обусловлено, главным образом, неопределенными и неубедительными результатами
клинических наблюдений. Во многих случаях, по мнению экспертов, не публикуются
отрицательные результаты пересадок CК.

* Commission of the European Communities. Report
on Human Embryonic Stem Cell Research. Brussels. 2003. № 3,4.

Определилась
настоятельная необходимость в дополнительных теоретических и экспериментальных
исследованиях с использованием современных методов маркировки и идентификации
стволовых клеток, включая анализ их генов и белков. Примерно к таким же выводам
пришла и конференция по стволовым клеткам, проведенная в сентябре
2003 года в нашей стране по инициативе комиссии РАМН, возглавляемой
академиком РАМН В.Н. Ярыгиным.

style='mso-bidi-font-weight:normal'>Получение и дифференцировка стволовых клеток

В настоящее время
известно несколько источников получения стволовых клеток: костный мозг,
пуповинная кровь, кожа, гонады (см. рисунок). Большое внимание уделяется так
называемым лишним бластоцистам, по тем или иным причинам невостребованным, но
приготовленным для целей экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При
использовании таких бластоцист выдвигается ряд обязательных этических правил. В
принципе они несложны и вполне приемлемы. Прежде всего, необходимо свободное информированное
согласие матери или обоих супругов на использование лишнего бластоциста.
Требуется также официальное одобрение и утверждение исследовательского
протокола национальным или ведомственным этическим комитетом или
административным органом.

В международных
документах особо подчеркивается необходимость полностью исключить продажу или
покупку зародыша, что на самом деле очень важно во избежание эксплуатации
женщины, унижения ее достоинства, обмана путем псевдодиагностики и т.п.
Требуется также сохранять анонимность генетических родителей стволовых клеток:
данные о них не должны знать ни донор, ни реципиент. Важна доступность
результатов исследования, открытая и полная публикация полученных данных.
Стволовые клетки из «лишних» эмбрионов чужеродны по отношению к неродственному
реципиенту, что в конечном счете делает вполне вероятной их гибель, хотя
современная иммуносупрессорная терапия может продлить их жизнь на неопределенно
долгий срок. Пока неясной остается проблема изменения свойств эмбриональных
стволовых клеток при их длительном культивировании.

Но главное в
другом.

В нашей стране,
например, в соответствии с международными нормами и приказом МЗ РФ (№ 301
от 28.12.1993 года) «лишние» бластоцисты должны сохраняться некоторое
время в замороженном виде, но затем непременно уничтожаться. Лишь в шести
странах приняты законы, разрешающие их использование в исследовательских целях:
США, Великобритания, Финляндия, Греция, Голландия и Швеция. В пяти странах
полностью запрещено использование бластоцист: в Австрии, Дании, Франции,
Ирландии и Испании. В большинстве других европейских стран, в частности в
Италии и Португалии, а также в России, по этому вопросу нет законодательств. В
Германии разрешен ввоз эмбриональных стволовых клеток.

Особое значение
как в научном, так и в практическом плане отводится стволовым клеткам,
полученным по классической методике Я. Вилмута. Методика предусматривает
перенос ядра соматической клетки одного индивидуума в лишенную ядра яйцеклетку
(ооцит) другого, с последующим выращиваем зиготы в искусственной среде до
стадии бластоцисты, содержащей полипотентные стволовые клетки. Эти клетки
генетически тождественны донору ядра соматической клетки и поэтому аутологичны
по отношению к нему.

Описанная методика
практически лишена каких-либо серьезных этических ограничений, кроме опасности
тайного применения полученных бластоцист для клонирования целого существа, что
запрещено во всех странах мира и отнесено к категории тяжких преступлений.
Яйцеклетку, как показывают эксперименты на животных, можно извлечь из яичника
свежего трупа, что избавит от необходимости получения информированного согласия
от донора яйцеклетки. Возникает необходимость в разработке достоверных тестов
на жизнеспособность трупного ооцита и наличия в его цитоплазме необходимых для
развития эмбриона факторов роста.

Такой способ
получения линии аутологичных эмбриональных стволовых клеток, разумеется,
особенно в первое время, окажется дорогим и доступным только для лечения
отдельных пациентов. Вместе с тем, он может рассматриваться в качестве
идеальной модели для изучения механизма репрограммирования генома соматической
клетки в цитоплазме ооцита. В конечном счете репрограммирование соматических
клеток может стать идеальным решением всей проблемы получения аутологичных
полипотентных клеток и реальным путем лечения дегенеративных заболеваний армии
безнадежных больных. Это, несомненно, будет величайшим научным событием
XXI века – века генетики.

Что касается
других источников стволовых клеток, следует обратить внимание на такие моменты.
При использовании плодов, особенно при поздних абортах, для получения
эмбриональных стволовых или прогениторных * клеток следует получить
информированное согласие женщины на использование абортивного материала и
одобрение программы исследования комитетом по биоэтике. Этическими правилами
особо подчеркивается необходимость не допускать коммерциализации таких
исследований. Это необходимо прежде всего для того, чтобы избежать
психологического давления на мать (с помощью денежного подкупа или путем ложной
оценки состояния ее плода) при получении ее согласия на прерывание
беременности.

* Первичные прогениторные клетки – стволовые клетки половых зачатков эмбриона.

Получение
стволовых клеток из таких источников, как пуповинная кровь, кожа или костный
мозг, не нуждается в каких-либо особых этических ограничениях. Европейский Союз
в 2003 году определил пять принципов, которым необходимо следовать при
испытании стволовых клеток в клинике:

1. Уважение
достоинства человека.

2. Индивидуальная автономия (информированное согласие, уважение частной жизни,
конфиденциальность персональных данных).

3. Справедливость и польза (в частности, улучшение и защита здоровья).

4. Свобода исследований (в согласии с другими фундаментальными принципами).

5. Пропорциональность (т.е. применение минимального набора методов
исследования, необходимых для достижения цели).

Кроме того,
обязательно соблюдение трех правил:

• свободное
информированное согласие пациента:

• объективная оценка соотношения риск/польза;

• защита здоровья пациента, вовлеченного в клинические исследования.

Решающее значение
имеет правильная оценка соотношения риска и пользы. Необходимо тестирование
клеточного материала на вирусы, бактерии и токсины, особенно важное при
трансплантации генетически модифицированных клеток. Этические комитеты не
должны также преувеличивать пользу от трансплантации стволовых клеток. Что
касается защиты здоровья пациентов, вовлеченных в клинические исследования, то
здесь в первую очередь нужно свести к минимуму необратимые и потенциально
опасные последствия. Там, где это возможно, следует предусмотреть меры для
устранения или обратного развития нежелательных осложнений.

Если сравнивать
ситуацию в нашей стране и на Западе, то надо сказать, что у нас такой анализ
сделать практически невозможно. Существуют лишь единичные наблюдения, многие
исследования проводятся скрытно и основаны на коммерции, широко используется
так называемая фетальная терапия, очень высока активность некоторых хирургов.
Например, на Западе, включая Кубу, Мексику и США, за десять лет, было сделано
200 трансплантаций специальных дофаминергических клеток для лечения болезни
Паркинсона без каких-либо удовлетворительных результатов. В нашей же стране
только за последние три года проведено 20 операций. Создается впечатление
легкого отношения хирургов к пересадкам мозговой ткани – без серьезного,
глубокого анализа и обсуждения результатов.

В заключение
необходимо подчеркнуть, что следует совершенствовать законодательную базу
применения СК, прежде всего в части использования «лишних» бластоцист при ЭКО.
Необходимо разрешить опыты по терапевтическому клонированию, главным образом
для изучения механизма репрограммирования генома соматической клетки.

Особую тревогу
вызывает коммерциализация клеточной терапии, которая, как нетрудно понять,
толкает некоторых исследователей на необоснованные операции, на создание
дорогих клеточных препаратов. При этом грубо нарушаются общепринятые этические
нормы.

Этический комитет
Российской академии медицинских наук, включающий выдающихся ученых страны,
готов регулярно и внимательно рассматривать проекты каждого исследования,
посвященного стволовым клеткам, привлекая, если будет необходимо, к
рецензированию независимых специалистов других ведомств и даже стран с последующей
передачей соответствующих документов в комиссию при МЗ РФ для окончательного
решения.

Журнал «Человек»,
№ 1-2005