В США успешно вылечен ребенок с антибиотикоустойчивой формой туберкулеза

Специалисты Детского Центра при Университете Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Children's Center, США) сообщают об успешном излечении и введении в ремиссию двухлетней пациентки (которой теперь уже исполнилось 5 лет) с высоко вирулентной формой туберкулеза XDR TB, очень устойчивой к лекарственным препаратам. Настоящий случай, по словам исследователей, является первым детальным отчетом о ребенке с диагностированным и вылеченным туберкулезом XDR в США.

Устойчивость инфекционного агента к большинству противотуберкулезных препаратов создает особенную сложность в лечении туберкулеза у детей, заявляют специалисты из Университета Джонса Хопкинса. В мировой медицинской литературе описано лишь небольшое число случаев заболевания у детей младше 5 лет.

Несмотря на успешный исход, эксперты из детской больницы Джонса Хопкинса говорят, что детский случай подчеркивает природный сдвиг все возрастающей бактериальной устойчивости к препаратам и представляет серьезную проблему для мониторинга и лечения детского туберкулеза.

«Мы очень взволнованны выздоровлением нашего пациента. Но в то же время это тревожный звонок о действительном состоянии заболеваемости туберкулезом», – говорит доктор медицины Санджай Джейн (Sanjay Jain), педиатр и эксперт по туберкулезу.

В рассматриваемом случае, описанном в журнале The Lancet Infectious Diseases, исследовательская группа из детской больницы Джонса Хопкинса описывает сложности, с которыми им пришлось столкнуться в процессе лечения, а также некоторые «жемчужины» клинической мудрости, почерпнутые из работы.

Mycobacterium tuberculosis – бактерия, ответственная за развитие туберкулеза, предположительно, ежегодно вызывает около 10 млн. случаев туберкулеза по всему миру, при этом невосприимчивые к терапии штаммы быстро распространяются. По оценкам экспертов, туберкулез развивается примерно у миллиона детей ежегодно, но действительное число пострадавших может быть выше из-за проблемы подтверждения диагнозов у детей.

«Антибиотикоустойчивый туберкулез – пугающее для диагностики и лечения заболевание, однако с детьми ситуация еще сложнее», – говорит Николь Салазар-Остин (Nicole Salazar-Austin), доктор медицины, соавтор публикации и сотрудник отделения детских инфекционных болезней Медицинской Школы при Университете Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University School of Medicine).

Основная проблема в данном случае, по мнению Джейн и коллег, заключается в недостатке быстрых диагностических инструментов для выявления и отслеживания анитибиотикоустойчивых форм заболевания, отсутствия надежных маркеров для мониторинга ответа на препарат и отсутствии в педиатрии пригодных лекарственных рецептур, соответствующих физиологическим и метаболическим потребностям детей.

В организме детей, больных туберкулезом, содержится гораздо меньше бактерий, чем в организмах больных взрослых, отмечает Джейн, что может стать причиной неокончательности первых результатов тестов, показать ложноотрицательный результат и привести к задержке диагностики. В дальнейшем диагностика может быть осложнена ненадежным лабораторным оборудованием, что потребует недель для подтверждения окончательного диагноза.

Больной ребенок был доставлен в детскую больницу Джонса Хопкинса для выяснения причин непрекращающейся лихорадки и плохого самочувствия после возвращения из Индии, где девочка провела три месяца. Первоначальный ряд тестов, включавших мазок из зева, анализы мочи и крови, не подтвердил инфекцию. Однако рентгеновский снимок грудной клетки обнаружил подозрительное пятно на легком.

Педиатры из детской больницы Джонса Хопкинса провели желудочную аспирацию, чтобы получить заглоченную слизь из пищеварительного канала. Такой способ нередко применяется для маленьких детей, неспособных сдать мокроту из легких – эпицентра заболевания.

Несмотря на то, что первые результаты оказались отрицательными, врачи последовали за своей интуицией и начали опережающее лечение туберкулеза.

«Результаты предварительных анализов оказались ненадежными; этот случай стал прекрасной иллюстрацией необходимости быстрых и более надежных методик», – говорит Джейн.

Действительно, спустя четыре недели после первого обследования результаты анализов подтвердили туберкулез.

Симптомы ребенка улучшились довольно быстро на фоне стандартного лечения от туберкулеза, но повторная рентгенограмма выявила признаки устойчивого воспаления легких, подтверждая мнение о том, что клинические симптомы у ребенка с туберкулезом могут вводить в заблуждение.

Повторные анализы в конце концов показали, что ребенок страдает антибиотикоустойчивой формой заболевания. В целом, окончательное выявление туберкулеза XDR заняло двенадцать недель, сообщают исследователи.

За это время состояние ребенка ухудшилось. Лихорадка вернулась, а компьютерная томография (КТ) показала усиление воспаления легких и, что более настораживало, отмирание легочной ткани.

Врачи начали новое комбинированное лечение пятью препаратами и витамином B6. Однако им пришлось столкнуться с еще одним препятствием: отсутствием быстрого надежного способа мониторинга ответа инфекционного агента на пересмотренное сочетание лекарственных препаратов. Подтверждающие лабораторные исследования могут потребовать нескольких недель, а клинические симптомы – плохой индикатор ответа на лечение, решили врачи, и обратились к компьютерной томографии и подходу, основанному на текущей экспериментальной работе Джейн с коллегами, проводимой на животных, с использованием КТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), чтобы отслеживать течение заболевания в реальном времени.

Используя низкодозное излучение, адаптированное для ребенка, Джейн с коллегами провели повторное КТ-сканирование через шесть месяцев, получив быстрый ответ о прогрессе заболевания. При каждом сканировании использовалась доза радиации, сравнимая с двумя-тремя месяцами естественной фоновой радиации окружающей среды.

«В отсутствие надежных биомаркеров детского туберкулеза, острой необходимости быстрого получения информации об ответе на лечение и опасности ошибки мы посчитали компьютерную томографию лучшим выбором», – говорит Джейн.

Низкодозное КТ-сканирование, подходящее детям, все чаще используется в медицинских центрах. Оно должно стать нормой в педиатрической томографии, полагают Джейн с коллегами, поскольку перекалибровку современных аппаратов можно сделать быстро и недорого.

Такой подход к снимкам бросает вызов клинической догме о том, что визуальное обследование всегда отстает от физических симптомов. В данном случае развитие симптомов возникло спустя недели после того, как компьютерная томография показала снижение воспаления легких и числа бактерий.

Принимая во внимание хорошее состояние ребенка и тот факт, что болезнь находится в полной ремиссии, команда из Института Джонса Хопкинса говорит о низкой вероятности реактивации инфекции. Однако в связи с повышенным вниманием исследователи продолжат наблюдать ребенка в течение примерно последующих двух лет.

Ни один из членов семьи пациентки не подвергся инфекции.

По материалам Johns Hopkins Medicine