Особенности диагностики лекарственной аллергии. Лабораторные методы исследования

Лазаренко Л.Л. - к.м.н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, ведущий научный сотрудник НМЦ по молекулярной диагностике ГМУ им. И.П. Павлова, член европейской академии аллергологии и клинической иммунологии.

Диагностика лекарственной аллергии (ЛА) представляет необычайную сложность, что обусловлено как самой структурой лекарственных аллергенов, так и различными вариантами иммунного ответа на лекарства. https://www.alkorbio.ru/userfiles/Gazeta1.pdf

Согласно Международному Консенсусу по лекарственной аллергии (Iternational Consensus on drug allergy) реакции на лекарства, по клиническим признакам напоминающие аллергию, рекомендуется обозначать термином «реакции лекарственной гиперчувствительноcти» (РЛГ). В то время как «лекарственная аллергия» - это РЛГ, для которой продемонстрирован определенный иммунологический механизм.

По одной из существующих классификаций, различают несколько типов аллергических реакций:

-                     I тип (немедленный тип) аллергических реакций (АР) опосредуется IgE-антителами. Обычно вызывает крапивницу, анафилаксию и бронхоспазм. Симптомы, как правило, проявляются в течение часа после приема лекарства;

-                     менее типичные реакции II типа основываются на IgG-опосредованных цитотоксических механизмах, где мишенью АР служит клеточная мембрана (различные цитопении);

-                     III тип АР опосредуется иммунными комплексами. Встречается, например, при васкулитах;

-                     IV тип АР известен как гиперчувствительность замедленного типа, которая опосредуется сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

Таким образом, главным патогенетическим механизмом АР на лекарственные средства (ЛС) является измененная иммунная реактивность, которая выражается в гиперпродукции специфических антител, чаще IgE, реже IgG4, специфически сенсибилизированных Т-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и других медиаторов, как преформированных (гистамин, триптаза, гепарин, химаза, хемоаттрактанты), так и вторичных (цистениловые лейкотриены, простагландины, тромбоксаны, фактор, активирующий тромбоциты, брадикины).

При диагностики непереносимости ЛС и протезных материалов прежде всего необходимо ответить на три вопроса:

•  является ли эта реакция аллергической;
•  какой механизм может быть вовлечен в развитие данной реакции;
•  какое лекарство (материал) ее вызвало.

Обратимся, прежде всего, к клинической картине. Чаще всего при аллергии поражается кожа и слизистые оболочки. В этом случае дифференциальный диагноз нужно проводить с вирусными экзантемами, либо с другими инфекциями, пищевой аллергией, реакцией «трансплантат против хозяина». Сильный зуд, эозинофилия, сам факт развития симптомов после назначения нового лекарства или применения материала для протезирования чаще свидетельствует в пользу АР.

Необходимо обратить внимание на вовлечение в реакцию лимфоузлов, изменения со стороны внутренних органов, боль и лихорадку, а также данные биохимических исследований: С - реактивного белка, АЛТ, АСТ, ГГТ.

Лабораторные исследования помогут определить тяжесть АР. Важным является определение триптазы, причем оптимальный уровень забора биологического материала для этого анализа - 2-4 часа после реакции. При немедленно-замедленных реакциях, где предполагается участие эозинофилов, полезно определение эозинофильного катионного белка.

Характерна связь клинических симптомов со временем их развития.  Так, немедленное развитие симптомов более характерно для IgE-зависимых реакций или псевдоаллергических реакций, обусловленных высвобождением медиаторов из тучных клеток. Обычно эти симптомы возникают в течение часа после поступления аллергена и сопровождаются крапивницей, ангиоотеком  (отеком Квинке) и анафилаксией. Замедленные реакции развиваются не ранее чем через 6-12 часов после поступления аллергена и в большинстве являются не IgE-опосредованными. Они представлены Т-клеточным воспалением или IgG - опосредованными реакциями.

При поиске «виновного» аллергена анамнез является определяющим. Очень часто эпизод ЛА несет в себе множество различных патогенетических механизмов. Понятно, что один тест может выявить какой-то единичный механизм, в этой связи отрицательный результат не может отвергнуть лекарственную гиперчувствительность.

Специфическая аллергодиагностика

Среди методов диагностики можно выделить две группы: тесты, выполняемые на самом пациенте (тесты in vivo) и лабораторные методы (in vitro-тесты). И те, и другие методы в случаях ЛА весьма сложны в стандартизации и воспроизведении.

Важно соблюдать три главных правила:

• Тесты сами по себе лишь дополняют анамнез.
• В большей степени для интерпретации важен положительный ответ, нежели отрицательный, так как последний не может полностью отвергнуть факт наличия аллергии у пациента.
• Комбинация различных тестов может увеличить чувствительность.

Тесты in vivo

Для подтверждения аллергических реакций на ЛС используют кожные тесты и дозируемый провокационный тест. В случае ЛА  проведение всех тестов in vivo возможно только по строгим показаниям.

Тесты in vitro

В этой группе методов используется материал, взятый у пациента – обычно периферическая кровь.

Лабораторно-клиническое исследование крови

Оценка количества эозинофилов в периферической крови считается важным признаком аллергического воспаления. Диагностически значимым является повышение эозинофилов крови свыше 5 %. Однако, в случае непереносимости ЛС эозинофилия встречается крайне редко, и чаще это сочетается с сопутствующей атопической конституцией и аллергией к неинфекционным аллергенам (ингаляционным, пищевым). Некоторые врачи  пытаются соотнести повышение количества лейкоцитов периферической крови с аллергическими реакциями на ЛС, но подобное повышение обычно вызвано другими причинами.

Специфическая аллергодиагностика in vitro

В настоящее время абсолютно достоверных лабораторных методов диагностики ЛА не существует. Иммунологический механизм нежелательного действия ЛС сложен, поэтому один тест не может дать всю информацию о механизме АР.

Учитывая, что в случае аллергии к ЛС возможность постановки кожных и провокационных тестов ограничена, важность лабораторных методов диагностики весьма велика. Основными преимуществами методов специфической аллергодиагностики in vitro являются безопасность для больного и высокая информативность.

Среди тестов in vitro для диагностики АР немедленного типа предпочтение отдается различным методикам определения специфического IgЕ и тесту активации базофилов (BAT).

Реакции гиперчувствительности замедленного типа рекомендуют подтверждать тестом трансформации лимфоцитов (LTT) и тестом активации лимфоцитов (LAT).

Лабораторная диагностика IgE - зависимых реакций

Определение специфических Ig Е  in vitro является одним из самых распространенных методов диагностики АР немедленного типа. Впервые для количественного определения аллергенспецифических антител был применен радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), который и поныне является «золотым» стандартом аллергодиагностики in vitro.

Современной модификацией данного теста является реверсивный аллергосорбентный тест («capture»-вариант иммуноферментного анализа), который выгодно отличается от своего предшественника:

• иммуносорбент на основе антител к IgE, а не фиксированных на твердой фазе аллергенов, обеспечивают высокую специфичность анализа, исключение перекрестных взаимодействий с Ig других классов;
• биотин-стрептавидинновый комплекс дополнительно усиливает сигнал, что определяет высокую чувствительность теста;
• использование тест-системы с жидкофазными аллергенами определяет возможность не только «ручной», но и автоматической постановки;
• отсутствие фиксированных панелей аллергенов позволяет лаборатории выбирать аллергены согласно своим потребностям;
• для проведения подобного вида анализа достаточно стандартного ИФА-оборудования.

В настоящее время предложены новые методы клеточной диагностики аллергии, основанные на модифицированном тесте Шелли – тесте дегрануляции базофилов. Базофилы и мастоциты играют центральную роль в аллергических реакциях немедленного типа.

Интерес исследователей возрастает к тесту активации базофилов (BAT), в котором активация указанных клеток измеряется методом проточной цитометрии. С помощью теста BAT определяются специфические маркеры, которые экспрессируются на поверхности базофилов крови после их инкубации с соответствующим лекарственным аллергеном. В настоящее время наиболее часто используются такие маркеры активации базофилов, как CD63 и CD203c. Можно считать метод BAT весьма перспективным для оценки АР немедленного типа на ЛС.

При контакте аллергена с молекулами IgE на базофилах и мастоцитах происходит каскад ферментных реакций, приводящий к синтезу и секреции медиаторов аллергического воспаления, в том числе лейкотриенов. Лейкотриены синтезируются также и в случае псевдо-аллергических реакций, то есть без участия IgE. Технология CAST (Cellular Antigen Stimulation Test, тест антигенной стимуляции клеток) основана на определении сульфидолейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4), секретируемых примироваными IL-3 базофилами под действием аллергенов in vitro. Данный тест  также называют провокационным тестом in vitro.

Исследование IgG-антител

Исследование IgG-антител не относится к собственно диагностическим тестам и проводится, как правило, в комплексе с определением IgE - антител. По данным литературы, роль IgG-антител к аллергенам до конца не ясна. Известно, что в сыворотке больных поллинозом после успешной аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) повышается уровень  IgG4-антител, что сопровождается смягчением симптомов заболевания. В то же время, у не леченных больных  уровень IgG4-антител не изменяется. Специфические IgG-антитела часто встречаются при пищевой аллергии. В то  время как доказано, что  наличие IgG-антител может быть отражением неумеренного потребления пищевых продуктов, а отнюдь не свидетельством аллергии.

Существуют исследования, в которых не доказана связь между наличием в сыворотке крови специфических IgG-антител и IgG4-антител к аллергену и  клиническими проявлениями атопии.

Однако, известно, что IgG-антитела характеризуют частоту контактов с аллергеном. Наш опыт позволяет заключить, что определение IgG-антител при аллергии к местным анестетикам и протезным материалам является вспомогательным инструментом диагностики и должен интерпретироваться только совместно с данными определения IgE-антител.

Заключение

Таким образом, лабораторные методы диагностики определяют аллергенспецифические молекулы  и продукты аллергенспецифического ответа клеток и тканей, что не равнозначно наличию и степени гиперчувствительности организма и не характеризует клинически значимого аллергена.

Лабораторные методы диагностики аллергии к ЛС выявляют только состояние сенсибилизации. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данное ЛС  в будущем  не разовьется аллергическая реакция.

Постановка диагноза ЛА  должна основываться  в первую очередь на данных аллергологического анамнеза, осмотра больного, а также данных общеклинического обследования пациента.

Бесспорным является тот факт, что в современных условиях аллергодиагностика in vitro служит важным подспорьем для диагностики  лекарственной аллергии.