Группы риска в иммунопрофилактике дифтерии, коклюша, столбняка, кори. Часть 5.

2.2.2. Иммунологическая реактивность индивидов и группы риска
2.2.2.1. Роль генетически детерминированной иммунологической реактивности в формировании групп риска

Многочисленными наблюдениями доказана, во-первых, связь вероятности заражения и заболевания конкретного индивидуума не только с напряженностью специфического иммунитета, но и с уровнем резистентности организма к соответствующему возбудителю [67]. Во-вторых, люди с разными генотипами характеризуются выраженными различиями в иммунном ответе на один и тот же антигенный стимул и имеют неодинаковую реактивность по отношению к разным антигенам [25].

С одной стороны, в одних и тех же группах населения выявляются как не болеющие или редко болеющие индивидуумы, так и особо предрасположенные к заболеваниям, так называемые часто болеющие лица. Активность факторов резистентности и специфического иммунитета у различных людей, а также на протяжении жизни отдельного человека колеблется в широких пределах [67]. С другой стороны, при проведении равнозначной иммунизации коллектива у одних индивидов выявляется состояние гипериммунизации, у других – адекватная выработка иммунитета, у третьих – слабая иммунная реакция и у четвертых – отсутствие иммунного ответа [25].

В виду вышесказанного можно сделать несколько выводов прикладного характера:

1. В неоднородной человеческой популяции индивидуумы с пониженной иммунорезистентностью с наибольшей вероятностью должны вовлекаться в эпидемический процесс. Именно им должна принадлежать особая роль в экологии возбудителя, в том числе и в сохранении возбудителя в наиболее неблагоприятных для него условиях циркуляции в межэпидемический период и на начальных стадиях развития эпидемического процесса в отдельных группах населения [67].

2. Стандартные схемы иммунизации, проводимые без учета индивидуальных особенностей реагирования на вакцинные антигены, являются избыточными для одних членов коллектива и недостаточно или совсем неэффективными для других. Сплошная иммунизация, осуществляемая по общим схемам, увеличивает частоту развития поствакцинальных патологических реакций и осложнений, охватывает значительную часть иммунных лиц, не нуждающихся в данный момент в проведении прививок или нуждающихся лишь в облегченной (подкрепляющей) иммунизации [25].

Хорошо известно, что до внедрения массовой иммунизации дифтерией переболевало не более 20% людей [25]. Как уровень резистентности организма к соответствующему возбудителю, так и индивидуальные различия в иммунном ответе, определяются особенностями генотипа организма [25,67,91].

Рядом авторов [92] была предпринята попытка установить корреляцию между специфическими и неспецифическими показателями вакцинации АКДС и аллоантигенами лейкоцитов человека. Результаты исследований показали значительные различия изменений реактивности, эффективности первой ревакцинации АКДС в зависимости от уровня предшествующих антител, наличия отдельных генетических маркеров. У детей с исходно высокими уровнями антител одновременно ко всем компонентам вакцины специфические показатели оставались без существенных изменений при нарастании в динамике иммунизации процента СD8+ мононуклеаров. Среди этой группы преобладали носители HLA-В8, ревакцинация которых вызывала снижение исходно повышенных соотношений СD4+/СD8+ лимфоцитов за счет уменьшения показателей СD4+ и увеличения СD8+. Высокие уровни IgE до и после ревакцинации у таких детей сочетались с низкими значениями общего количества лейкоцитов, IgG до иммунизации и высокими показателями фактора активации лейкоцитов, процента лимфоцитов, повышенными относительными и абсолютными содержаниями HLA-II+, абсолютными – СD3+ мононуклеаров, тенденцией к увеличению специфического лизиса лейкоцитов на коклюшный и дифтерийный антигены после иммунизации. Причем ревакцинация В8+ приводила к установлению положительных корреляций дифтерийных и столбнячных анатоксинов с IgG; столбнячных антитоксинов с кортизолом; антител к белковому компоненту B.pertussis с процентом СD8+ мононуклеаров, с индексом СD4+/ СD8+ мононуклеаров.

В то же время в группе детей с исходно низкими уровнями антител ко всем компонентам АКДС обнаружена повышенная частота встречаемости HLA-В35. Обладатели этого генетического маркера и после ревакцинации чаще имели сниженные титры антител к белковому компоненту и дезинтеграту B.pertussis при несколько повышенном специфическом лизисе лейкоцитов на коклюшный антиген и сниженной секреции IgE. Кроме того, HLA-В35 ассоциировался после проведения иммунизации с низкой экспрессией мононуклеарами HLA-II, сниженными индексами ФАЛ, повышенными абсолютными и относительными значениями клеток, несущих молекулы HLA-I, отрицательными корреляционными связями IgМ с уровнями дифтерийного антитоксина, столбнячного антитоксина, антител к белковым компонентам, а также индекса СD4+/ СD8+ мононуклеаров с антителами к дезинтеграту и белковым компонентам коклюшных микробов. У них же в динамике проведения ревакцинации обнаружено снижение процента СD8+ мононуклеаров и несколько не достигающее статистически значимого повышения соотношений СD4+/ СD8+ лимфоцитов.

HLA-В16 чаще регистрировался в группе детей с высокими уровнями антител всех специфичностей после ревакцинации АКДС и ассоциировался со сниженными абсолютными значениями мононуклеаров, несущих детерминанты HLA класса I, низкими содержаниями кортизола.

У детей с HLA-В18 установлены высокие уровни антител к дезинтеграту и белковым компонентам B.pertussis до иммунизации, к липополисахариду и дезинтеграту, а также динамика снижения в процессе ревакцинации средних значений соотношений СD4+ СD8+ мононуклеаров. Причем у данных лиц показатели дифтерийных и столбнячных антитоксинов, установленные через 1-3 месяца после ревакцинации, положительно коррелировали с исходными значениями IgМ. Если связь HLA-В18 с низкими уровнями IgЕ после ревакцинации не достигала статистической значимости, то для фенотипа HLA-В18+В8- она была достоверной.

Высокие уровни дифтерийных антитоксинов и антител к дезинтеграту коклюшных микробов после проведения иммунизации у лиц, обладающих HLA-А10, сочетались с увеличенными процентными и абсолютными содержаниями мононуклеаров, несущих рецепторы СD8, высокими индексами ФАЛ, сниженными соотношениями СD4+ СD8+ лимфоцитов, тенденцией к повышенным концентрациям кортизола [92].

Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения селективной иммунизации АКДС с использованием индивидуализированных схем иммунопрофилактики.

Несомненно, поиск косвенных и непосредственных маркеров конституционального иммунитета как данных об иммунологическом статусе больших групп населения по параметрам естественной защищенности от природных инфекций связан с рядом трудностей, но несет перспективу создания популяционных “карт” природной защищенности от той или иной инфекции. Очевидно, со временем будут определены популяции людей как наиболее чувствительных, так и наиболее резистентных к возбудителям конкретных инфекций, а вместе с этим – и группы риска в популяционном масштабе [93].

Генетические и фенотипические популяционные различия находят свое проявление не только в степени восприимчивости к патогену, но и в способности вырабатывать и сохранять к нему иммунитет [2]. Вакцинация ЖКВ вызывает значительное по сравнению с довакцинальным периодом изменение количества и соотношения различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток при неизменном абсолютном числе лимфоцитов. Увеличение относительного и абсолютного числа Т-супрессоров на 7-30 сутки коревого вакцинального процесса показывает, что ЖКВ является достаточно сильным антигенным раздражителем, способным индуцировать появление Т-супрессоров, играющих основную роль в иммунорегуляции образования противокоревых антител [78, 91]. Снижение иммунорегуляторного индекса свидетельствует о дисбалансе соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров [87].

Установление корреляции между Т-супрессорами и уровнем противокоревых антител позволяет выделять группы вакцинируемых по силе иммунного ответа на ЖКВ. Преобладание в “слабой” группе супрессорного компонента обусловливает слабое формирование иммунологической памяти, слабое формирование гуморального ответа и резкое снижение неспецифической активности Т-лимфоцитов, что отражает и снижение неспецифической иммунологической реактивности и свидетельствует об определенной опасности в случае присоединения других интеркуррентных заболеваний [94]. В определенном смысле такие лица могут составлять группу риска.

Делаются первые попытки определения приуроченности типа иммунологической реактивности на ЖКВ к климатогеографическим зонам. Обследование привитых детей в возрасте 6-7 лет в Красноярске позволило обнаружить у них более напряженный противокоревой иммунитет, чем у детей того же возраста, проживающих в Норильске. Если до ревакцинации ЖКВ в Норильске выявлено 21,7% серонегативных и 27,4% детей, имеющих антигемагглютинины в низких титрах, то в Красноярске 5,5 и 15,5%, соответственно. В Красноярске у подавляющего большинства привитых детей противокоревые антигемагглютинины обнаружены в средних титрах (71,4%), противокоревые антигемолизины – в средних и высоких титрах (61,8%). В Норильске дети с высокими титрами антигемагглютининов составляли лишь 1,9% от общей массы обследованных. Выявлен более высокий процент детей с высокими титрами антигемолизинов, чем с низкими и средними (29,3 и 27,4%, соответственно), у 29,3% детей противокоревые антигемолизины не были выявлены.

Синтез противокоревых антигемолизинов после ревакцинации в Заполярье более выражен, чем синтез противокоревых антигемагглютининов, тогда как в Красноярске более интенсивно протекает синтез противокоревых антигемагглютининов.

Следовательно, в противокоревом иммунитете в Заполярье ведущую роль играют антигемолизины, а в Сибири – антигемагглютинины [95]. Эти данные согласуются с исследованиями по влиянию климатогеографических факторов на общую иммунологическую реактивность организма [68].