Этическая экспертиза испытаний медицинских изделий

Маликов А.Я., Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, отдел доклинических и клинических исследований лекарственных средств и медицинской техники, г. Санкт-Петербург
anketmal@yandex.ru, (812)-234-42-10

Белоусов Д.Ю., Российское общество клинических исследователей, г. Москва
clinvest@mail.ru, (495)-111-51-00

Традиционно медицинскими изделиями называют «приборы, аппараты, оборудование, программное обеспечение, инструменты, имплантаты и любые виды материалов, которые предназначены для диагностики; лечения; реабилитации врожденных или приобретенных увечий; контроля над зачатием», и которые «воздействуют на организм человека таким образом, что их функциональное назначение не реализуется химическим, фармакологическим, иммунологическим или метаболическим взаимодействием с организмом человека, но может поддерживаться этими средствами».

Зачастую в отечественной литературе и нормативных документах можно встретить следующие понятия: медицинская техника, изделия медицинского назначения, медицинские изделия. Наиболее общий термин – медицинские изделия. Этот термин мы и будем использовать в дальнейшем. К медицинским изделиям относятся как медицинская техника (приборы и аппараты, срок регистрации которых 10 лет) так и изделия медицинского назначения (реактивы, расходные материалы и т.д. срок регистрации которых 5 лет). Это самый яркий и надежный отличительный признак.

Испытания медицинской техники имеют ряд особенностей, значительно отличающих эти испытания от проведения клинических исследований лекарственных средств. Первым и, наверное, главным отличием является большая предсказуемость различных видов риска, в отличие от исследований лекарственных средств, где первый опыт применения лекарственного средства на человеке – всегда загадка. Не будет ли токсического действия, а при какой дозе не будет токсического действия, будет ли данный препарат эффективен не на лабораторной модели, а в обычном клиническом случае? Возможность предсказать эти риски определяет подход к этической экспертизе и процедуре одобрения (регистрации) медицинского изделия, который зависит от степени возможного риска. В качестве примера рассмотрим две системы оценки соответствия – Европейского союза и США.

В Европейском союзе допуск на рынок медицинских изделий определяется следующими документами:
• директива 93/42/ЕЕС «О медицинских изделиях»;
• директива 90/385/ЕЕС «Об активных имплантируемых медицинских приборах»;
• директива 98/79/ЕЕС «О медицинских изделиях для диагностики in vitro».

В данных директивах подробно прописывается механизм вывода медицинских изделий на Европейский рынок в зависимости от класса риска. После подтверждения соответствия своего изделия требованиям применимой директивы производитель имеет право ставить на изделие маркировку CE и продавать его на территории Евросоюза. Все медицинские изделия делятся соответственно потенциальному риску на 4 класса:

• I – изделия с низкой степенью риска применения;
• IIa – изделия со средней степенью риска применения;
• IIb – изделия с повышенной степенью риска применения;
• III – изделия с высокой степенью риска применения.

Классификация проводится производителем на основании правил, изложенных в приложении IX Директивы 93/42/ЕЕС. Риск зависит, в том числе от того, является ли медицинское изделие имплантируемым, инвазивным или неинвазивным, сколько времени оно воздействует на организм, имеет ли в своем составе источник энергии, воздействует ли на центральную нервную или сердечно-сосудистую системы и т.д. По международной оценке к I группе риска относится до 90% выпускаемых медицинских изделий, к группе IIа – 5%, к группе IIb – 3%, а к группе III – всего 2% медицинских изделий.

В зависимости от того, к какому классу риска отнесено медицинское изделие, возможны различные варианты проведения оценки соответствия. Для изделий I класса риска производитель может составить декларацию соответствия и, под свою ответственность, выпустить изделие на рынок. Декларация соответствия представляет собой весьма объемный так называемый технический файл, содержащий доказательства безопасности изделия. Только после согласия компетентного органа с представленными доказательствами изготовителю разрешается маркировать свою продукцию знаком СЕ.

Помимо этого изделия класса риска I, выпускаемые на рынок в стерильном состоянии или имеющие функцию измерения, а также изделия IIa класса риска подвергаются более строгой проверке. Для этих изделий производитель должен доказать применение Системы менеджмента качества (СМК) в процессе выходного контроля и (или) изготовления изделия, либо провести в аккредитованном органе испытание партии изделий.

Для изделий класса риска IIb возможны различные схемы сочетания испытания образца изделия и обеспечения СМК при изготовлении и выходном контроле либо проведение испытаний партии изделий. Следует отметить, что для изделий, отнесенных к классу риска IIa или IIb, возможен вариант применения полной СМК (для процессов разработки, изготовления и выходного контроля) без проведения сертификационным органом экспертизы разработки изделия. Для изделий класса риска III, изготовитель обеспечивает применение полной СМК или проводит в аккредитованном органе испытания типового образца и обеспечивает применение СМК в процессе изготовления и выходного контроля, либо проводит в аккредитованном органе испытания типового образца и партии изделий. Особо хочется подчеркнуть, что медицинские испытания проводятся обычно лишь для изделий III класса риска.

В США все медицинские изделия разделяются на 3 группы риска. Изделия I класса риска подвергаются т.н. средствам общего контроля. II – общего и специального контроля. III – общего контроля и процедуре предрыночного одобрения.

Общие средства контроля включают:

1. Регистрацию производителя.
2. Внесение изделия в реестр медицинских изделий.
3. Контроль производства на соответствие правилам GMP.
4. Особые требования к маркировке устройств
5. Прохождение процедуры 510К, основной смысл которой – доказательство эквивалентности изделия ранее зарегистрированному на территории США.

Специальные средства контроля могут включить специальные требования маркировки, принудительные стандарты работы и пострегистрационное наблюдение за изделием.
Процедура предрыночного одобрения направлена на доказательство эффективности и безопасности изделия. Помимо этого многое зависит от того, продавались ли аналогичные изделия до 1976 г., не попадают ли они в перечень льготных категорий одобрения. Клинические исследования, как правило, проводятся для процедуры предрыночного одобрения. Лишь малая часть изделий подпадающих под процедуру 510К требует проведение клинических исследований.

Согласно требованиям американского законодательства 21CFR part 812 клинические испытания медицинских изделий должны быть одобрены локальным этическим комитетом.

В российской практике общепринятой, согласно приказу №237 от 29.06.00 МЗ РФ и приказу №274 от 02.06.99 МЗ РФ, считается следующая схема допуска на рынок: изделие подвергается технической и токсикологической (в случае необходимости), а также в ряде случаев гигиенической проверке, после чего изделие проходит медицинские испытания в двух-трех медицинских учреждениях. В случае, если медицинское изделие относится к измерительным, оно проходит особый вид технических испытаний, так называемое испытание для целей утверждения типа средств измерений медицинского назначения.

При успешном завершении медицинских испытаний изделие регистрируется и вносится в государственный реестр. Практика согласования конструктивной документации с регулирующими органами до начала разработки и производства изделий, еще недавно широко имевшая место, практически не существует сейчас.

Этическая экспертиза проводится обычно перед проведением медицинских испытаний незарегистрированных медицинских изделий. Напомним, что согласно европейскому законодательству и законодательству США медицинским испытаниям подвергается лишь малая часть изделий – изделия IIb-III групп риска. В Российском законодательстве, предусмотрены медицинские испытания для всех незарегистрированных изделий, что, наверное, не так и плохо, учитывая слабость других механизмов контроля – сертифицированной СМК, системы наказаний за «неточности» в техническом файле. Тем не менее, в процессе экспертизы этический комитет должен оценить все возможные виды риска, связанные с испытанием медицинских изделий.

Эти виды риска можно классифицировать несколькими способами. Авторам представляется наиболее удобной классификация по связи риска с изделием.

1. Риски, напрямую связанные с изделием:
1.1. риски, связанные с невыполнением изделием конструктивно заложенной функции, (например, отказ кардиостимулятора);
1.2. риски, связанные с неправильным функционированием изделия, (например, замыкание на корпус в физиотерапевтическом приборе);
1.3. риски, связанные с неправильной конструкцией изделия (например, изготовление «неудобного» инструмента, повышающего риск проведения стандартной манипуляции);
1.4. риски, связанные с неправильной технологией изготовления изделия, (например, изготовление резиновых перчаток из токсичного материала).

2. Риски, связанные с неправильным применением изделия: имеются предпосылки для неправильного использования изделия. Например, нечетко прописанная инструкция или отсутствие комплекса мер, затрудняющих нерегламентированное использование изделия («защиты от дурака»).

3. Риски, не связанные напрямую с работой изделия: например, нарушения во взятии информированного согласия или несоблюдение конфиденциальности пациента.

Этический комитет при проведении этической экспертизы предрегистрационного испытания обязательно использует ранее полученные данные. В ходе технических испытаний оценивается безопасность изделия, связанная в основном с рисками группы Ib, частично Ia и IIa. Риски группы Id выявляются, как правило, в ходе токсикологических испытаний. Напомним, что токсикологическим испытаниям подвергается обычно изделие или часть изделия, непосредственно контактирующая с телом пациента. Риски группы Ib выявляются, как правило, уже непосредственно в ходе проведения медицинских испытаний. В ходе этической экспертизы изделий с «высокой ценой» выхода из строя (риски группы Ia) оценивается наличие дублирующих систем функционирование, наличие сертифицированной системы менеджмента качества. Риски группы III оцениваются, исключительно, этическим комитетом и связанны с анализом программы испытаний, личности главного исследователя. Также этическому комитету приходится оценивать ту часть рисков группы IIa, которая не получила должной оценки в технических испытаниях. После окончания испытаний оценивается итоговый отчет, случаи документированного отклонения от программы испытаний, планируемые публикации.

Следует заметить, что процедура этической экспертизы испытаний медицинских изделий остается во многом экзотичной для России. Это связанно, прежде всего, с отсутствием на территории России серьезных международных медицинских испытаний медицинских изделий, в отличие от клинических исследований лекарственных средств, в случае которых, требования зарубежных заказчиков и стимулировали развитие Российской этической экспертизы. Другой стимул – возможные судебные иски, связанные с испытаниями медицинских изделий – еще слишком слаб, хотя быстрый рост рынка судебных исков против медицинских учреждений вызывает опасения, что этот стимул может стать весьма весомым уже в ближайшие годы.

Интернет-журнал «Коммерческая биотехнология»